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以调解化戾气 以保险兜风险
我省创建“平安医院”有“良方”
引入保险和“调赔结合”机制,医患矛盾得到有效缓解。图为省医调委工作人员查阅材料,为医患纠纷寻找化解的方法。 省医调委供图
医调委工作人员正向患方了解诉求,解决医疗纠纷。 省医调委供图
  ■ 海报集团全媒体中心记者 洪佳佳

  如何能够为医院提供行之有效的管理方案,为医师营造一个更为安心的工作场所,也为患者提供一个更为放心的就诊环境?

  或许保险正是调和医患关系的一支有效的“润滑剂”。

  医疗保险服务的介入,为化解医疗纠纷,创建“平安医院”提供了新的探索方向。通过建立多部门联动调处医疗纠纷的工作格局,我省不仅实现了医疗责任险(以下简称医责险)全覆盖,成立了医疗纠纷法庭、医患纠纷人民调解委员会(以下简称医调委),还积极构建多元化的医疗行业风险管理体系,促进医患和谐,维护医疗秩序。

  “润滑”矛盾,第三方机构调解医疗纠纷

  “感谢岑海芳女士,负责任,有责任感的工作,有热情的招待。”不久前,省医调委调解员岑海芳收到了一封特殊的感谢信。写信的人是一位来自农村的家庭妇女邢女士,虽寥寥数语,语句也不通顺,却饱含了写信人对调解员的浓浓谢意。

  原来,2016年11月,邢女士的丈夫因摔伤前往海口市某医院进行手术。没想到的是,手术过后的丈夫却无法下地行走了。她认为,这是医方手术不当造成的,提出赔偿要求。

  “她第一次来医调委时,完全不懂申请的流程,我只好帮助其填写相应的材料。”岑海芳说。去年8月,省医调委正式受理纠纷,并组织专家评鉴。调解期间,岑海芳一直与邢女士保持联系,指导其提供发票等相应索赔材料,并多次与其沟通赔款事宜。在岑海芳的引导下,医患双方最终达成调解协议。邢女士说,多亏了岑海芳的帮助,才使得他们能顺利拿到赔偿款。

  “医疗纠纷发生后,通过第三方机构调解,可以迅速把纠纷解决‘从院内转到院外’,这不仅维护了医院工作秩序,也维护了患者的利益。”省医调委副主任梁彩红说,我省实行医责险制度,以医责险为基础,组建了第三方独立机构——医调委,并建立起“调赔结合”机制,有效“润滑”了医患矛盾。

  据悉,医责险“保医”又“保患”,具有参与社会管理的特点。2009年,江泰保险经纪海南分公司以风险专家的角色介入医责险统保项目,改变了医患双方信息不对称的情况,使保险机制更科学完善,医责险自此成为我省分担医疗风险的主要形式之一。医责险参保纳入“平安医院”考核体系,纳入深化医药卫生体制改革考核体系。

  截至去年,我省医责险参保机构2400多家,实现三级二级医院全覆盖,部队医院和民营医疗机构逐步纳入保险机制。保险覆盖面和投保率领先全国其他地方。

  齐抓共管,多部门协作处置医疗纠纷

  一个医责险统保项目,一个由保险主导的医疗纠纷调解机构,在和谐医患关系方面有何作为?

  一组数据能回答这个问题。

  截至今年5月末,我省累积发生4506起医疗纠纷,患者诉求金额累计8.9亿元,其中4319起案件通过医调委调解成功。也就是说,通过“调赔结合”的机制,95.8%的医疗纠纷是以医调委调解的方式化解的。

  目前,已有3475位患者通过医责险项目获赔1.97亿元,调解协议执行率100%,调解结案率98%,调解平均时长28天。

  除了医责险,我省还通过与省委政法委、省卫健委、省公安厅、省司法厅、省信访局、海口市美兰区人民法院等部门联动,初步建立起多部门齐抓共管的预防和处置医疗纠纷的工作格局。

  如:医调委委派工作人员在省卫健委轮值,协助处理医疗纠纷和“平安医院”创建等工作;协调公安机关加强医疗纠纷调解保卫工作,维护医疗秩序;与省法援中心设立医调委法律工作站,对弱势患者给予法律援助;与海口市美兰区人民法院建立专职法官驻派办公机制,累计调解医疗400多件,实现司法审判和人民调解的有机结合,使医疗纠纷调解更具权威性、确定性和法定性。

  “医院+患者+医师”,多渠道分担医疗风险

  医责险有效转移我省医疗行业风险,但从运行情况来看,项目整体赔付率较大,三级医院综合成本率高达100%以上,属于亏损状态;二级医院综合成本率接近93%,仅是保本微利。

  “医院的风险转嫁手段比较单一是主要原因,应探索建立其它医疗风险分担渠道,提供更多的保险服务产品,实现政府、医院、患者和社会多方‘同治’的保障模式。”梁彩红说。

  去年10月《医疗纠纷预防和处理条例》开始施行,条例明确指出,国家要建立完善的医疗风险分担机制,发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保险,鼓励患者参加医疗意外保险。

  记者通过实地采访也了解到,医责险只能解决医院的责任,患者和医师的风险保障难以满足。

  我省曾推行手术意外险,但保费高,购买人数少,市场推广遇到了瓶颈。为此,去年海口市琼山区妇幼保健院“试水”普惠型医疗意外险,由医院出资2万元为孕妇集中购买医疗意外险,转移孕妇在手术中的医疗风险。

  “患者能在医疗意外中获得赔偿,医生可以心无旁骛地治病救人,医院能维持秩序。”业内人士认为,医疗意外险是“润滑”医患关系的一种有益尝试。此外,通过医疗意外险赔付责任的分担,可以减轻医责险的赔付压力。据记者了解,下一步,我省将在部分医院的高风险科室试点推广医疗意外责任险。

  除了医院和患者,在医疗救治过程中,医师也承担着一定程度的风险。2015年,我省出台《海南省医师多点执业管理办法》提出支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险。

  与医责险不同,医疗执业保险是为医生个人的责任“埋单”,包括医院对医生“内部追责”的费用,可以缓解医患纠纷发生后的经济压力。同时通过出险频率与保费挂钩,医师也受其约束,从而提升执业责任心和医疗质量。

  “保险业助力创建‘平安医院’,还可以在产品上进行多元化设计,尽可能实现医疗风险全覆盖。”有保险业内人士说,现代医院安全管理中,保险分担主要的险种包括医疗责任险、财产机器损失险、临床药物试验险、医疗意外险、公众责任险、高端医疗险、母婴安康险等。

  加入公益,探索医疗风险共担机制

  由于医学本身的不确定因素,还有30%的医疗损害是由并发症造成的,属于无过错医疗损害,在目前的纠纷调处中往往是由医院承担救助义务。

  “我们正设想‘患者+医院+保险+公益’的模式,把医责险、医疗意外险和无过错医疗损害救助三种形式结合起来,建立新的‘多位一体’医疗损害风险共担和救护救助补偿。”梁彩红说,无过错医疗损害救助风险金可以由医责险、医疗意外险和无过错医疗损害救助金的预筹金、财政资金、社会资助和捐赠、资金利息等组成。

  此外,梁彩红还表示,除了医患矛盾的调处,保险经纪人和省医调委还可以协助推动其他职能部门创建的海南类似“严重精神障碍患者监护责任补偿保险项目”“预防接种异常反应补偿保险项目”“养老机构责任保险和老年人意外险”等民生项目,践行“社会参与、多元并举、市场机制”的社会矛盾纠纷化解理念,为打造共建共治共享的社会治理格局提供思路和经验。

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