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2021年06月10日 星期四  报料热线:966123
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上线半年已有近百例理赔——
“惠琼保”带来更多“医”靠

  ■ 本报记者 孙慧 实习生 焦晴

  随着人们对健康管理愈发重视,对于建立社会多层次医疗保障的需求也日益迫切。据省医疗保障局统计,2019年我省职工医保实际住院费用报销比例74.26%,居民医保实际住院费用报销比例64.5%,个人负担的比例还比较高,特别对罹患重大疾病患者还需要使用较大比例的医保目录外药品,个人医疗费用负担仍然较重。

  2020年10月30日,海南新推出一款“政府指导、市场运作、自愿参保”的普惠型商业补充医疗保险“惠琼保”。据介绍,这是为海南老百姓专门定制的医疗保障惠民措施,可减轻参保患者医疗费用负担,满足群众多元化、多层次健康保障需求,对海南构建多层次医疗保障体系具有积极意义。

  “惠琼保”到底“惠”在哪儿?上线以来理赔情况如何?对此,海南日报记者采访了省医疗保障局、中国银保监会海南监管局等单位相关负责人。

  “惠琼保”“惠”在哪儿?

  “惠琼保”是由省医疗保障局、海南银保监局共同指导,多家商业保险公司结合海南自贸港建设制度集成创新,推出的普惠型商业补充医疗保险,与基本医疗保险、大病保险互补衔接,是基本医疗保险的补充,报销基本医疗保险无法覆盖的部分,保障重大疾病发生的高额医疗费用。具有保费低、保障高、限制少的特点,将极大减轻参保人的医疗负担。

  从2020年10月30日上线推出,“惠琼保”的参保热度持续提升,到2021年1月30日参保时间结束,已经约有100万人参保。

  为何“惠琼保”如此火热?据介绍,这款普惠性补充医疗保险最大的优势是保障范围比较全面。有些惠民保险,只赔社保内住院费用+特效药,而海南“惠琼保”医保目录内住院、医保目录外住院费用、特定高效药品都赔,保障很全,实用性强。

  此外,对于既往症的赔付,其他的医疗保险产品虽然对于既往症的疾病可以参保,但是导致的医疗费不可以赔,这款产品除了特定高额药品费用不赔之外,对于住院费用依旧可以承保。

  在保险业界,健康医疗保险的参保门槛是较高的。现在市场上大部分的健康保险产品对于参保人的健康状况、年龄和职业有着非常严格的限制。而由政府推荐的普惠性医疗补充保险,不限年龄和职业,且无须健康告知,并且和医保一样,可以带病参保,而且保费便宜,A款“惠琼保”59元保一年,保110万元保额;B款“惠琼保”是88元保一年,保210万保额,费率比其他健康医疗保险产品更加惠民。

  上线半年已有近百例理赔

  近日,海口市民李先生因被诊断患有“心脏瓣膜病”入住省人民医院进行治疗,住院期间花费的医疗费用总额为18.66万元,经城乡居民基本医疗保险及大病医疗报销10.12万元后,他又申请了“惠琼保”理赔,经保险公司核准后,最终又报销了1.13万元,进一步减轻了他个人承担的医疗费用负担。

  据统计,从今年3月1日起“惠琼保”保险项目开启理赔服务,截至今年4月底,“惠琼保”累计有近百例理赔申诉,人均获赔金额将近1.5万元,单笔赔付最高达28.54万元,极大缓解了参保人的医疗费用负担,提升了保障待遇。

  目前,“惠琼保”的参保人群基本与我省基本医保人群一致,“惠琼保”保障责任也是针对基本医保的保障缺口,比如对医保目录内的个人负担医疗费用最高可赔付100万元(年度免赔额2万元);基本医保目录范围外住院自费药品费用最高赔付10万元(年度免赔额2万元);若市民购买的是88元B款的“惠琼保”,还可增加乐城特药险的70种特药费用保障,保额100万元。

  无论多大年龄,无论什么性别,什么职业,只要你参与了基本医保,就可以购买“惠琼保”,作为一款普惠性补充医疗保险,“惠琼保”可以接纳保险市场中的弱势群体,让购买不到其他商业健康保险的人群可以有一份补充保险,多一份保障,这对于普通老百姓而言,无疑是一件普惠民生的事情。

  此外,“惠琼保”B款可附加乐城特药险,这完全得益于海南自贸港的特殊政策支持,也是很多其他省市普惠保险产品及城市定制型商业医疗保险无法比拟、无法复制、无法模仿的。

  “惠琼保”不能代替其他商业性医疗险

  “惠琼保”作为我省居民专属的、与基本医保相衔接的普惠型补充医疗保险产品,参保门槛低,保障人群范围广,打破了传统商业保险受年龄、职业与性别等的限制、差异化定价和既往症不保等商业保险经营惯例,而且价格实惠,省医保局、海南银保监局也建议有购买资格的全省居民及其直系亲属都进行配置,以进一步提升大家的基本医疗保障水平,降低医疗费用负担。

  不仅仅是海南,近年来全国多个省份开始推出“惠民保”普惠性补充医疗保险,不同于过去商业保险“保健康人”的思路,这种“惠民保”保险产品在同一地域,不设置参保人门槛,通常所有社保用户都可以自主选择投保。那普通老百姓是否参保了“惠民保”,就不用再去购买其他的医疗商业保险了?

  海南银保监局相关负责人介绍,“惠琼保”是一款补充医疗保险产品,与其他同类的补充医疗类商业保险并不冲突,能够在报销金额上形成互补,获得更高的报销比例,还可以累加最高报销限额。其他纯商业保险,如重大疾病保险、定期寿险、住院津贴等给付型的商业保险产品,则更能够与“惠琼保”产品的保障形成互补。因此,有条件的参保人在基本医疗保险与“惠琼保”的基础上,还可以购买其他合适的商业健康保险,进一步完善自身的健康风险管理,获得更全面的保障。

  不少保险行业人士认为,有些“惠民保”类型保险产品还是有一定局限性的,保障范围比较狭窄,一般只能报销社保目录内的医药费用,理赔的门槛相对较高,免赔额一般是2万元,也就是说,患者住院医疗费在社保报销后,还要扣除2万的免赔额,才能报销。而根据国家医保局发布的《2019统计公报》统计数据显示,目前我国平均住院医疗费为11888元,离2万元相差甚远。

  为此,“惠民保”保险产品并不能全面替代其他医疗保险的参保功能。对于像高龄老人,有慢性病、既往症,买不了其他商业医疗保险的人群,以及从事高危职业的人群,这三类人群建议购买“惠琼保”作为基本医保的补充。对经济条件较好,且能达到商业医疗保险参保条件的人群,除了配备基本医疗保险与“惠琼保”,还可以购买其他的商业医疗保险补充。

  相关赔付案例

  ●案例一:

  53岁廖大姐不幸被确诊“急性肾衰竭”,住院治疗累计花费医疗费用78万元,其中基本医保目录内费用68万元,基本医保目录外费用10万元(其中住院期间治疗性药品费用7万元)

  1 未购买“惠琼保”A款情况下:

  基本医疗保险报销15万元,大病医疗保险报销30万元,累计报销金额45万元。

  个人实际负担=78-15-30=33(万元),个人负担占比42.31%

  2 已购买“惠琼保”A款‌情况下:

  (1) 基本医疗保险报销15万元,大病医疗保险报销30万元。

  (2) 由于累计合规费用达到高额合规医疗费用补偿标准,“惠琼保”A款报销金额=(68-15-30)×100%=23(万元)

  (3)针对住院期间治疗性药品费用,“惠琼保”A款报销金额=(7-2)×50%=2.5(万元)

  (4)综上,个人实际负担=78-15-30-23-2.5=7.5(万元),个人负担占比9.62%

  注:因住院期间合规费用已超过45万元,因此直接按照“惠琼保”A款中基本医保目录范围内高额住院合规医疗费用责任赔付。

  ●案例二:

  50岁的符先生不幸被确诊“肝癌”,住院期间花费医疗费用66万元,包括基本医保目录内费用56万元,基本医保目录外费用10万元(其中住院期间治疗性药品费用8万元):后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗,使用了《特定高额药品目录》内自费药品费用24万元。

  1 未购买“惠琼保”B款时:

  (1)基本医疗保险报销26万元

  (2)个人实际负担=66+24-26=64(万元),个人实际负担占比71.11%

  2 已购买“惠琼保”B款时:

  (1)基本医疗保险报销26万元

  (2)针对一般合规医疗报销,“惠琼保”B款报销金额=(56-26-2)×80%=22.4(万元)

  (3)由于累计合规费用达到高额合规医疗费用补充标准,“惠琼保”B款报销金额=(56-26-22.4)×100%=7.6(万元)

  (4)针对住院期间治疗性药品费用,“惠琼保”B款报销金额3万元

  (5)针对《特定高额药品目录》内自费药品费用,“惠琼保”B款报销金额=(24-0)×100%=24(万元)

  (6)综上,个人实际负担66+24-26-22.4-7.6-3-24=7(万元),个人负担占比7.78%

  理赔申请方式

  线下常规

  理赔申请

  (1)理赔咨询电话:全国统一服务电话:95511

  (2)线下服务网点:被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理。

  线上自助理赔申请(平安好福利APP)

  (1)通过手机应用市场/平安好福利官网下载安装好福利APP,使用被保险人的身份证号码、手机号注册账号后登录好福利办理自助理赔。(注:若被保险人身故,则不适用线上自助理赔申请模式,需受益人提供相关材料线下办理理赔申请)

  (2)注册登录好福利APP后,依次点击“首页-理赔-自助理赔/代办理赔”,根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

  (3)理赔案件审核过程中可通过“首页-理赔-理赔记录-查看案件审核进度”,提示“问题件”则按提示补充所需材料。

  (4)理赔案件初审完成,好福利APP提示“待提交资料”,需将案件内对应理赔申请原始纸质资料按寄送地址提示进行提交(支持邮寄),原始纸质资料复核完成后进行转账。

  (5)理赔案件结案后可通过“首页-理赔-理赔记录-理赔结果-查看案件理赔通知书”;若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息,重新转账。

  特定高额药品费用补偿责任申请

  涉及“惠琼保”B款中责任四(即特定高额药品费用补偿责任)申请,请直接联系保险公司报案(021-60668999)

  (孙慧辑 许丽制图)

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